Ferme Equestre de Bois Guilbert

76 750 BOIS GUILBERT
Tél: 02 35 34 42 51 - Fax : 02 35 32 65 72

E.mail: Thierry de Pas

Participant 

Nom :   ........................................................

Prénom : .....................................................

Date et lieu de naissance: ........../........../......................

Adresse : ..............................................................................

Code postal : ..............   Ville: ..............................................

Profession : ...............................................

Teléphone : ............................  eMail : ........................................................

Personne à contacter en cas d'accident : ..........................................................

Destination  

Circuit :  ............................................

Date de départ : ........../........../..........

Date de retour : ........../........../...........

Versement pour le vol & taxes d'aéroport à l'ordre de la compagnie aérienne :
(prix à confirmer suivant l'offre proposée)  

•  100% à la réservation  du billet ................. € (en un seul versement)

Si paiement par carte bancaire du billet d'avion, merci de remplir le paragraphe ci dessous :

Je, soussigné Mr et/ou Mme .........................................................  autorise à prélever la somme de : .......................€
sur ma carte de crédit N° ..........................................................  date de validité : ........../........../..................

Numéro Passeport ou Carte d'identité : ..........................................................   Émis le: ........./........./...............

               Valable jusqu'au (minimum 6 mois de validité):    ..........................................................